Tetes otak atau hidrosefalus adalah penyakit yang menyerang tidak hanya anak kecil, tetapi juga orang dewasa. Ini sangat berbahaya dan dapat menyebabkan konsekuensi yang sangat serius. Ini akan berguna bagi Anda untuk mengetahui gejala spesifik apa yang dimiliki hidrosefalus dan apa metode mengobati penyakit ini.

Apa itu sakit gembur-gembur otak pada orang dewasa

Hydrocephalus adalah suatu kondisi di mana cairan serebrospinal menumpuk di kepala. Ini tidak berarti air biasa, tetapi minuman keras. Jika pada anak-anak, sakit gembur-gembur, sebagai aturan, adalah bawaan, di mana kepala diperbesar, seperti yang dapat dilihat di foto, maka pada orang dewasa muncul sebagai akibat dari penyakit masa lalu. Penyakit ini sangat sulit dideteksi dan beberapa bahkan mati karenanya. Efektivitas pengobatan hidrosefalus serebral pada orang dewasa sepenuhnya tergantung pada sejauh mana ia terdeteksi. Setiap jenis gembur memiliki manifestasi karakteristiknya sendiri..

Gejala dan tanda-tanda hidrosefalus

Ada jenis tetesy eksternal, internal dan campuran. Selain itu, yang terakhir dianggap paling berbahaya. Hidrosefalus campuran melibatkan penurunan di otak, di mana akumulasi cairan terjadi baik di ruang ventrikel dan di subarachnoid. Jika sedang, maka pasien praktis tidak memiliki keluhan dan ia dapat hidup dengan itu untuk waktu yang sangat lama. Pada kasus yang lebih serius, manifestasi hidroensefalopati pada orang dewasa adalah sebagai berikut:

  1. Sakit kepala. Hampir tidak hilang, tetapi di pagi hari itu lebih kuat daripada di periode lain..
  2. Mual. Seperti sakit kepala, ini sangat akut di pagi hari..
  3. Kantuk. Gejala ini menandakan bahwa hidrosefalus disertai dengan gangguan neurologis lainnya..
  4. Gangguan bicara, masalah memori.

Di luar

Ini adalah penggantian hidrosefalus non-oklusif. Ruang subarachnoid diperluas, dan cairan menumpuk di dalamnya. Orang dewasa dengan kondisi ini memiliki gejala berikut:

  • perasaan lelah terus-menerus;
  • mual, muntah;
  • tunanetra ringan;
  • berkeringat;
  • penglihatan ganda;
  • perubahan perilaku seksual;
  • gangguan berjalan.

Intern

Jika orang dewasa memiliki hidrosefalus oklusif triventrikular, di mana cairan serebrospinal mengisi ruang ventrikel, ia mungkin menderita:

  • peningkatan tekanan intrakranial;
  • mual, muntah;
  • sakit kepala parah;
  • masalah dengan penglihatan, pendengaran.

Penyebab hidrosefalus pada orang dewasa

Sejumlah besar faktor dapat memprovokasi sakit gembur-gembur otak. Penyakit ini terjadi karena:

  • menderita stroke;
  • penyakit menular pada otak dan membran (meningitis, ensefalitis, ventrikulitis, tuberkulosis);
  • tumor;
  • patologi vaskular, termasuk ruptur aneurisma;
  • trauma kepala dan kondisi pasca-trauma (hidrosefalus normotensif);
  • gangguan perkembangan sistem saraf;
  • pelanggaran produksi, sirkulasi, penyerapan cairan serebrospinal;
  • kepadatan otak rendah.

Pengobatan

Hidrosefalus otak pada orang dewasa didiagnosis dengan metode berikut:

  1. MRI. Membantu tidak hanya untuk memastikan diagnosis benar, tetapi juga untuk menentukan penyebabnya.
  2. CT scan.
  3. Cisternografi. Diagnostik digunakan untuk menentukan jenis hidrosefalus.
  4. Pemeriksaan neuropsikologis.
  5. X-ray dengan agen kontras.

Jika, sebagai hasil dari satu atau lebih dari studi ini, prognosisnya dikonfirmasi, metode pengobatan berikut digunakan:

  1. Terapi pengobatan. Opsi ini cocok jika hidrosefalus moderat. Pasien dewasa diberi resep obat yang menurunkan tekanan intrakranial (Lasix, Mannitol), diuretik. Selama terapi, pijat terapi cahaya juga digunakan. Semua ini akan membantu menstabilkan kondisi pasien dewasa, tetapi tidak menyembuhkannya, tetapi mencapai tahap subkompensasi.
  2. Operasi bypass otak. Ini tidak dilakukan untuk hydroencephalus kronis, peradangan, masalah penglihatan, tetapi efektif untuk bentuk asimetris. Seorang pasien dewasa diberikan saluran pembuangan, di mana kelebihan cairan serebrospinal masuk ke area lain dari tubuh. Operasi di sebagian besar kasus memberikan hasil positif. Setelah beberapa saat, orang dewasa sepenuhnya kembali ke kehidupan normalnya. Penempatan shunt sekunder diperlukan secara berkala.
  3. Endoskopi. Efektif untuk campuran, penggantian, hidrosefalus simetris. Operasi endoskopi dilakukan dengan instrumen mikro. Mereka mengeluarkan cairan dan penyebab yang mengganggu peredarannya, misalnya, tumor.
  4. Obat tradisional. Efektif semata-mata untuk menekan gejala yang bermanifestasi sindrom hidrosefalik. Dianjurkan untuk menggunakan ramuan herbal diuretik (oregano, bearberry, peterseli), juniper berry, larutan alkohol dari akar calamus.
  5. Diet. Dalam kasus hidrosefalus serebral pada orang dewasa, perlu untuk mengikuti aturan diet yang bertujuan meningkatkan pertukaran keseimbangan air-garam. Sangat penting untuk meninggalkan produk karena cairan menumpuk di dalam tubuh. Ini adalah roti segar, daging berlemak dan unggas, daging asap, sosis, permen. Sebaliknya, Anda perlu makan lebih banyak sayuran dan buah-buahan segar, sereal. Piring paling baik dimasak dengan uap.

Konsekuensi penyakit

Penyakitnya dapat disembuhkan dengan deteksi tepat waktu dan pemilihan metode terapi yang tepat. Namun, pada orang dewasa, ini tidak selalu terjadi begitu cepat. Jika hidrosefalus tidak diobati, kondisinya akan memburuk dan gejalanya akan berkembang. Akibatnya, seorang dewasa diancam dengan demensia total. Dalam kasus yang parah, hidrosefalus berakibat fatal.

Hydrocephalus - gejala dan pengobatan

Apa itu hidrosefalus? Kami akan menganalisis penyebab kemunculan, diagnosis, dan metode perawatan dalam artikel oleh Dr.P.V. Galkin, ahli bedah saraf dengan 19 tahun pengalaman.

Definisi penyakit. Penyebab penyakit

Hidrosefalus, atau gembur otak, adalah suatu kondisi di mana jumlah cairan serebrospinal (CSF) meningkat di rongga kranial, yang merupakan ruang terbatas.

Hidrosefalus lebih sering terjadi pada bayi dan orang dewasa di atas usia 60, meskipun orang dewasa juga dapat menjadi mangsa kondisi tersebut. Bentuk hidrosefalus kongenital yang paling umum adalah 1-2 kasus per 1000 anak yang lahir.

Sejumlah kondisi patologis dapat menyebabkan peningkatan kandungan cairan serebrospinal di otak, yang terjadi karena alasan berikut:

  • pelanggaran aliran keluar cairan serebrospinal sebagai hasil dari pembentukan hambatan dalam jalur cairan serebrospinal;
  • penurunan kemampuan penyerapan cairan serebrospinal oleh granulasi arachnoid;
  • kelebihan produksi cairan serebrospinal oleh pleksus koroid otak.

Sampai saat ini, alasan pengembangan hidrosefalus tidak dipahami dengan baik..

Hidrosefalus kongenital biasanya merupakan akibat dari defek di otak, yang menyebabkan gangguan sirkulasi cairan serebrospinal. Penyebab paling umum adalah:

  • perdarahan di ventrikel otak pada anak-anak di dalam rahim;
  • non-penutupan kolom tulang belakang (spina bifida);
  • perdarahan intrakranial yang berkembang pada anak sebelum atau setelah kelahiran (terutama dengan kelahiran prematur);
  • penyakit menular (misalnya, rubella, ditransfer oleh ibu selama kehamilan, atau meningitis - peradangan menular pada anak dalam rahim ibu);
  • cedera otak traumatis pada anak saat melahirkan (misalnya, dengan kelemahan persalinan atau jalan lahir yang sempit dari ibu);
  • kondisi genetik bawaan (anomali Dandy-Walker atau hidrosefalus yang disebabkan oleh mutasi kromosom X);
  • tumor pada sistem saraf pusat;
  • kista arachnoid - rongga yang diisi dengan cairan serebrospinal yang terletak antara otak atau sumsum tulang belakang dan selaputnya.

Hidrosefalus yang didapat dapat berkembang pada usia berapa pun dan biasanya merupakan akibat dari penyakit atau cedera. Hidrosefalus yang didapat dapat disebabkan oleh:

  • perdarahan di otak (paling sering subaraknoid - pendarahan di bawah lapisan otak);
  • pembentukan gumpalan darah (trombi) di pembuluh darah (sinus) otak;
  • meningitis;
  • tumor otak;
  • cedera otak traumatis;
  • stroke.

Dalam beberapa kasus, "saluran" otak, di mana cairan serebrospinal bersirkulasi, dapat dipersempit dari saat kelahiran, mengimbangi cadangan internal tubuh manusia. Hidrosefalus seperti itu dapat tetap tanpa gejala dan hanya bermanifestasi seiring bertambahnya usia..

Hidrosefalus pada usia tua disebut hidrosefalus normotensif, yaitu hidrosefalus tekanan normal. Ini disebabkan oleh fakta bahwa jumlah cairan serebrospinal di otak meningkat, tetapi tekanannya tidak meningkat. Kondisi ini menyebabkan edema serebral dan, sebagai akibatnya, melanggar fungsinya..

Perkembangan hidrosefalus normotensif dapat menyebabkan kondisi yang mencegah penyerapan normal cairan serebrospinal oleh vili arachnoid otak, tetapi dalam banyak kasus mekanisme perkembangannya tidak diketahui..

Pasien yang memiliki meningitis infeksi, cedera otak traumatis, pendarahan otak, atau operasi otak memiliki peningkatan risiko mengembangkan hidrosefalus normotensif. [5] [6]

Gejala hidrosefalus

Manifestasi penyakit, seperti penyebabnya, biasanya berbeda dan tergantung pada jenis hidrosefalus dan usia pasien..

Hidrosefalus bayi baru lahir ditandai dengan ciri-ciri tertentu dalam penampilan anak sejak lahir:

  • diameter kepala luar biasa besar;
  • kulit menipis dengan pembuluh darah tembus pandang;
  • fontanelle yang menggembung atau tegang (area lunak yang terletak di wilayah mahkota);
  • menatap ke bawah (sindrom Parino).

Secara klinis, hidrosefalus bawaan dapat memanifestasikan dirinya:

  • nutrisi rendah (hipotropi);
  • lekas marah berlebihan;
  • muntah;
  • kantuk;
  • peningkatan atau penurunan tonus otot-otot lengan dan kaki dengan penurunan kekuatannya.

Hidrosefalus didapat pada anak-anak dan orang dewasa sering hadir dengan sakit kepala, yang mungkin lebih terasa ketika bangun di pagi hari. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa ketika dalam posisi horizontal, cairan serebrospinal mengalir keluar dari otak lebih lambat dan, terakumulasi dalam ventrikel otak, memperluas jaringan otak. Mengambil posisi duduk dapat meringankan kondisi ini, tetapi seiring perkembangan penyakit, intensitas sakit kepala mungkin tidak berubah..

Manifestasi hidrosefalus yang didapat lainnya termasuk:

  • sakit di leher;
  • rasa sakit atau kelemahan, paling menonjol di pagi hari;
  • kantuk dengan kemungkinan berkembang menjadi koma;
  • gangguan mental, kebingungan;
  • penurunan konsentrasi dan daya ingat;
  • gangguan visual dalam bentuk "kerudung" di depan mata, penglihatan ganda;
  • Kurang koordinasi;
  • gangguan gaya berjalan;
  • mual, muntah;
  • epilepsi;
  • kehilangan kontrol buang air kecil (inkontinensia), dan dalam beberapa kasus, tinja.

Hidrosefalus normotensif biasanya berkembang pada orang lanjut usia, dan mungkin diperlukan beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun dari awal penyakit hingga gambaran klinis yang berkembang..

Untuk hidrosefalus normotensif, triad dari gejala khas adalah karakteristik dalam bentuk:

  • gangguan berjalan;
  • pelanggaran kontrol buang air kecil;
  • gangguan intelektual.

Manifestasi paling umum dari hidrosefalus normotensif adalah gangguan gaya berjalan. Pasien memiliki kesulitan yang signifikan dalam mengambil langkah pertama. Pasien menggambarkan kondisi seolah-olah kaki mereka "menempel ke lantai." Dalam hal ini, gaya berjalan menjadi terseok-seok. Ketika hidrosefalus berkembang, ketidakstabilan menjadi lebih jelas, hingga jatuh, biasanya terjadi ketika tubuh diputar sepanjang sumbu.

Gangguan berjalan biasanya disertai dengan hilangnya kontrol buang air kecil dan dimanifestasikan oleh:

  • sering ingin buang air kecil;
  • desakan untuk buang air kecil (Anda harus segera mengosongkan kandung kemih);
  • sepenuhnya kehilangan kontrol kandung kemih.

Dengan hidrosefalus normotensif, proses berpikir sehari-hari juga menderita. Ini biasanya memanifestasikan dirinya:

  • memperlambat reaksi dalam komunikasi sehari-hari;
  • gangguan reaksi terhadap perubahan keadaan eksternal;
  • pelanggaran pemrosesan dan generalisasi informasi yang diterima.

Gejala-gejala ini menunjukkan adanya demensia. Dengan pengobatan yang tepat, tingkat keparahan gangguan yang dijelaskan berkurang secara signifikan atau sepenuhnya teratasi. [5] [6]

Patogenesis hidrosefalus

Dengan hidrosefalus, ventrikel otak mengembang. Ada banyak alasan untuk perkembangan kondisi patologis ini, yang utama adalah pelanggaran aliran cairan serebrospinal dari otak..

Bagaimana sirkulasi CSF

Dalam pleksus koroid ventrikel lateral otak, sekitar 600-700 ml cairan serebrospinal diproduksi per hari. Dari ventrikel lateral melalui lubang Monroe, cairan serebrospinal memasuki ventrikel ketiga, kemudian melalui saluran air Sylvian ke ventrikel keempat. Dari sana, cairan serebrospinal memasuki ruang subarachnoid melalui bukaan Lyushka dan Magendie, dan juga ke kanal pusat sumsum tulang belakang..

Liquor mencuci sumsum tulang belakang dan otak, sambil melakukan fungsi pelumas dan pembersihan. Reabsorpsi cairan serebrospinal terjadi pada permukaan hemisfer serebral dalam granulasi arachnoid yang berhubungan dengan sinus vena - pembuluh darah besar yang melaluinya darah mengalir dari otak. [4]

Penyebab dan mekanisme pengembangan hidrosefalus:

  1. Produksi cairan serebrospinal yang berlebihan merupakan ciri lesi tumor pleksus ventrikel, seperti papiloma;
  2. Obstruksi (penyumbatan) jalur yang melakukan cairan serebrospinal:
  3. penyumbatan lubang Monroe - terjadi dengan kista koloid, sklerosis tuberosa;
  4. obstruksi ventrikel ketiga - karakteristik craniopharyngioma, astrocytoma piloid, kista dermoid;
  5. penyempitan atau penyumbatan saluran air Sylvian - penyebab paling umum dari hidrosefalus kongenital, berhubungan dengan mutasi kromosom X bawaan, terjadi dengan stenosis, atresia, tumor fossa kranial posterior;
  6. penyumbatan bukaan Lyushka, gangguan aliran cairan serebrospinal dari ventrikel keempat - biasanya berhubungan dengan malformasi Arnold-Chiari, sindrom Dandy-Walker, meningitis, perdarahan subaraknoid atau tumor fossa kranial posterior;
  7. proses perlengketan (cicatricial) di ruang subarachnoid - sebagai akibat dari meningitis sebelumnya, pendarahan subarachnoid, penyebaran tumor di sepanjang membran otak, pelenyapan (perlekatan) ruang subarachnoid dengan heterotopy glioneuronal (misalnya, dengan sindrom Walker-Warburg);

Patogenesis kerusakan otak pada hidrosefalus

Awalnya, tekanan berlebihan cairan serebrospinal menyebabkan kebocoran melalui lapisan ependymal ventrikel ke medula sekitarnya dengan perkembangan edema transependymal atau periventrikular, yang terlihat jelas pada pemeriksaan MRI otak dalam mode pencitraan T2. Dalam hal ini, ventrikel yang membesar menekan jaringan otak di sekitarnya.

Dalam hal ini, pukulan utama diterapkan pada materi putih yang berdekatan, yang menyebabkan kerusakan pada selubung mielin, yang bertanggung jawab untuk transmisi impuls saraf, dalam proses sel-sel saraf.

Hingga titik tertentu, perubahan di otak bersifat reversibel, dan dengan operasi bypass CSF yang dilakukan tepat waktu, adalah mungkin untuk mencapai pemulihan fungsi neurologis yang hilang secara hampir lengkap. Dalam kasus tekanan persisten yang diberikan oleh cairan serebrospinal, atrofi persisten dari materi otak putih dan kemudian abu-abu (kortikal) berkembang. Hal ini menyebabkan kelumpuhan kejang, gangguan kontrol panggul, dan demensia..

Pada hidrosefalus parah (biasanya bawaan), materi putih dan korteks serebral menjadi lebih tipis, seperti kertas, sedemikian rupa sehingga kepala bayi baru lahir bersinar dalam cahaya. Tekanan di ventrikel otak tidak bisa tetap tinggi untuk waktu yang lama, tanpa adanya perawatan yang tepat, ini mengarah pada kematian pasien.

Pada anak kecil, bahkan sebelum fusi jahitan tulang terjadi, ukuran kepala dapat meningkat secara signifikan..

Kadang-kadang, di bawah pengaruh tekanan yang berlebihan dari cairan serebrospinal, adhesi pecah di ruang subarachnoid, atau saluran air Silvian yang menyempit "terbuka", sementara aliran cairan serebrospinal dari otak membaik, yang dapat menyebabkan penyembuhan diri. Kondisi ini disebut hidrosefalus terkompensasi..

Dalam kasus yang sangat lanjut, pecahnya jaringan otak dapat terjadi dengan drainase spontan cairan serebrospinal ke ruang subarachnoid..

Sampai saat ini, diagnosis yang ditegakkan dengan benar dan tepat waktu melakukan operasi bypass cairan serebrospinal dalam banyak kasus mencegah perkembangan gangguan neurologis persisten. [5] [6] [8]

Klasifikasi dan tahapan pengembangan hidrosefalus

Atas dasar patensi jalur cairan serebrospinal, hidrosefalus adalah:

  1. oklusal (tertutup):
  2. monoventrikular - terjadi ekspansi satu ventrikel lateral;
  3. biventricular - kedua ventrikel lateral diperluas;
  4. triventrikular - ventrikel lateral dan III diperluas;
  5. tetraventricular - semua ventrikel otak diperluas (lateral, III, IV);
  6. berkomunikasi (terbuka):
  7. hipersekresi;
  8. hiporesorben;
  9. hypersecretory-hyporesorbent;
  10. penggantian (hydrocephalus ex vacuo) - ditandai dengan ekspansi ventrikel dengan latar belakang atrofi serebral. Biasanya konsekuensi dari perjalanan alami penyakit neurodegeneratif (leukodistrofi, penyakit Pick, Alzheimer, koreografi Huntington, penyakit Friedreich), multiple sclerosis, stroke iskemik berulang.

Tergantung pada karakteristik deformasi cairan serebrospinal, tiga jenis penyakit dibedakan:

Tergantung pada tekanan cairan serebrospinal, hidrosefalus adalah:

  • normotensif;
  • hipertensi;
  • hipotensi.

Secara etiologi, ada:

  • hidrosefalus bawaan;
  • hidrosefalus pasca-inflamasi;
  • tumor hidrosefalus (oklusif dan reaktif - hiperproduktif);
  • hidrosefalus akibat penyakit pembuluh darah otak;
  • hidrosefalus eksternal idiopatik (macrocranium jinak) - ditandai dengan peningkatan kadar cairan serebrospinal dalam ruang subarachnoid dan ekspansi mereka. Pada saat yang sama, ventrikel otak tidak melebar, tidak ada atrofi otak atau hipertensi intrakranial. Jenis penyakit ini biasanya terjadi pada anak-anak dan merupakan konsekuensi dari pertumbuhan cepat kepala, sementara otak tampaknya tidak "mengikuti" pertumbuhan tengkorak. Hidrosefalus ini tidak disertai dengan gangguan neurologis dan biasanya sembuh tanpa perawatan apa pun. Mungkin alasan pengembangannya adalah ketidakmatangan granulasi arachnoid..

Klasifikasi hidrosefalus lainnya:

  1. dengan aliran:
  2. progresif;
  3. Perlengkapan tulis;
  4. regresif;
  5. menurut tingkat kompensasi:
  6. kompensasi;
  7. didekompensasi;
  8. berdasarkan aktivitas:
  9. aktif;
  10. pasif;
  11. menurut tingkat perkembangan:
  12. tajam;
  13. subakut;
  14. kronis. [2]

Komplikasi hidrosefalus

Kelebihan cairan serebrospinal menyebabkan ekspansi ventrikel, yang menyebabkan kompresi medula dan perkembangan edema serebral. Karena rongga kranial memiliki volume tertutup, peningkatan tekanan intrakranial yang berlebihan menyebabkan perubahan ireversibel pada jaringan saraf dan pembuluh darah otak dan, jika tidak ada perawatan yang tepat, menimbulkan ancaman bagi kehidupan pasien..

Anak-anak dengan hidrosefalus ditandai oleh kelambatan intelektual. Dalam bentuk penyakit yang parah, berbagai tingkat oligophrenia, gangguan mental, reaksi terhambat, dan gangguan kepribadian diamati. Serangan sifat lekas marah, marah, atau euforia adalah karakteristik. Kecacatan adalah konsekuensi dari keterlambatan perkembangan keterampilan motorik, cerebral palsy, kejang, yang akhirnya mengarah pada kecacatan fisik. Masalah dengan gangguan bicara, pendengaran dan penglihatan adalah akibat dari kerusakan otak.

Pasien dewasa dengan hidrosefalus oklusif akut dan subakut ditandai dengan keluhan sakit kepala yang meledak, yang disertai dengan perasaan mual dan kadang muntah, yang membawa kelegaan. Sensasi tekanan pada bola mata dari dalam, sensasi terbakar dan "pasir" di mata adalah ciri khasnya. Kemungkinan injeksi pembuluh sklera pada bola mata. Ketika tekanan cairan serebrospinal meningkat, rasa kantuk dicatat. Ini menunjukkan kompresi otak secara progresif dan ancaman hilangnya kesadaran. Visi semakin memburuk, pasien merasa "kabut" di depan mata mereka. Ketika diperiksa oleh dokter mata, fundus mengungkapkan edema cakram optik - "cakram stagnan".

Jika pasien tidak mencari perawatan medis pada waktu yang tepat, maka peningkatan berkelanjutan dalam jumlah cairan serebrospinal dan peningkatan tekanan intrakranial akan mengarah pada pengembangan sindrom dislokasi, kondisi yang mengancam jiwa. Itu memanifestasikan dirinya:

  • depresi kesadaran yang cepat, hingga koma;
  • gangguan okulomotor (mata "melihat" ke bawah, menyimpang ke samping);
  • penindasan refleks pupil, kornea, dan tendon dari lengan dan kaki.

Gejala-gejala ini berkembang karena kompresi otak tengah. Dengan terus kompresi dan kompresi medula oblongata, gangguan menelan muncul, suara berubah (bahkan sebelum kehilangan kesadaran), aktivitas jantung dan pernapasan terhambat, yang mengarah pada kematian..

Hidrosefalus kronis sering dilaporkan. Ini ditandai dengan tekanan intrakranial normal atau sedikit meningkat. Biasanya berkembang secara bertahap, selama beberapa minggu hingga berbulan-bulan setelah faktor penyebab..

Gejala utama hidrosefalus kronis adalah:

  • Gangguan kognitif - gangguan tidur (insomnia atau kantuk), gangguan memori, lesu, kelelahan, kelelahan. Seiring perkembangan penyakit, gangguan kognitif ini memburuk, termasuk demensia. Pasien tidak dapat melayani diri mereka sendiri secara mandiri, menjadi tidak memadai.
  • Pelanggaran berjalan - kiprah pertama melambat, menjadi tidak stabil, setelah beberapa saat ketidakpastian bergabung sambil berdiri, ada kesulitan dalam memulai gerakan. Dicirikan oleh gaya berjalan "magnetik" - seseorang seolah-olah terpaku pada lantai, dan setelah pindah dari tempat, membuat langkah-langkah kecil menyeret pada kaki-kaki dengan jarak yang luas, menandai waktu. Perubahan tersebut disebut sebagai "apraksia berjalan". Nada otot meningkat, dan dalam situasi sulit yang diabaikan, kekuatan otot menurun dan paresis (melemah) terjadi pada kaki. Gangguan keseimbangan juga dapat berkembang menjadi ketidakmampuan untuk berdiri atau duduk sendiri. Seringkali, orang dengan hidrosefalus kronis mengeluh sering buang air kecil (terutama di malam hari). Desakan mendesak untuk buang air kecil secara bertahap muncul, yang membutuhkan pengosongan segera, dan kemudian terjadi inkontinensia urin. [3]

Diagnosis hidrosefalus

Diagnosis hidrosefalus kongenital sering ditegakkan bahkan sebelum kelahiran anak dengan melakukan pemeriksaan USG janin dalam rahim. Paling sering, hidrosefalus tersebut didiagnosis segera setelah lahir ketika bayi baru lahir diperiksa oleh dokter. Kriteria utama yang menjadi dasar dokter saat menegakkan diagnosis ini adalah kelebihan diameter kepala dibandingkan dengan indikator standar. Pada anak-anak setengah baya dan lebih tua, serta orang dewasa, untuk diagnosis yang benar, dokter menilai gaya berjalan, berpikir, kemampuan untuk mengontrol buang air kecil (inkontinensia), keadaan sistem ventrikel menurut CT dan MRI..

CT dan MRI biasanya digunakan untuk mengkonfirmasi hidrosefalus bawaan pada anak-anak dan didapat pada orang dewasa. Studi-studi ini memungkinkan:

  • untuk menilai secara rinci keadaan otak;
  • mendeteksi kelebihan cairan serebrospinal di ventrikel otak;
  • mengidentifikasi tanda-tanda peningkatan tekanan cairan serebrospinal;
  • untuk mendeteksi perubahan struktural pada substansi otak yang menyebabkan perkembangan hidrosefalus.

Diagnosis hidrosefalus normotensif tidak selalu mudah dilakukan, karena gejala penyakit ini mirip dengan manifestasi proses neurodegeneratif yang terjadi pada orang tua (paling sering dengan penyakit Alzheimer). Jenis hidrosefalus ini paling mungkin didiagnosis jika ada gejala (tidak harus semuanya):

  • pelanggaran berjalan dalam bentuk gaya berjalan menyeret;
  • gangguan mental (terutama, kehilangan ingatan jangka pendek);
  • pelanggaran kontrol buang air kecil dalam bentuk inkontinensia urin;
  • kandungan cairan serebrospinal yang berlebihan di ventrikel otak, yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT / MRI otak.

Untuk semua jenis hidrosefalus, sangat penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat pada waktunya, karena operasi yang tepat waktu mengurangi keparahan gejala atau menghilangkannya sepenuhnya.

Untuk menentukan apakah operasi akan efektif, prosedur diagnostik tambahan mungkin diperlukan:

  • Tusukan lumbal (tes ketuk)

Dengan pungsi lumbal, CSF dikeluarkan melalui tusukan di daerah lumbar, biasanya dalam volume sekitar 50 ml, diikuti oleh pengukuran tekanan CSF. Prosedur ini dapat mengurangi tekanan cairan serebrospinal di ventrikel dan mengurangi keparahan gejala. Tes ini merupakan indikator yang mencerminkan seberapa efektif intervensi bedah akan..

  • Drainase lumbar

Pemasangan lumbar drain diperlukan jika tusukan tidak mengarah pada peningkatan. Dalam prosedur ini, kateter tipis (tabung) ditempatkan di antara vertebra (biasanya di tingkat lumbar) di bawah lapisan sumsum tulang belakang. Ini menghilangkan cairan serebrospinal selama beberapa hari dengan memantau kondisi pasien di rumah sakit. Drainase dipasang di bawah pengaruh bius lokal. Untuk mencegah komplikasi infeksi, pemberian obat antibakteri secara parenteral adalah wajib untuk seluruh durasi pemasangan drainase. Penurunan keparahan gejala bersaksi mendukung melakukan shunting cairan serebrospinal.

  • Tes lumbar infus

Tes infus lumbar adalah metode diagnostik stres yang mengevaluasi kemampuan otak untuk menyerap CSF dalam waktu singkat. Dalam tes ini, larutan Ringer secara perlahan disuntikkan di bawah lapisan sumsum tulang belakang melalui jarum yang ditempatkan di daerah lumbar. Pada saat yang sama, pengukuran dan registrasi tekanan CSF dilakukan. Penurunan kemampuan otak untuk menyerap CSF dimanifestasikan oleh peningkatan tekanannya, yang mengindikasikan mendukung perawatan bedah..

  • Pengukuran (pemantauan) tekanan intrakranial (ICP)

Saat memantau ICP, sensor khusus (kateter atau kabel serat optik tipis) dipasang melalui lubang di tulang tengkorak. Dalam hal ini, pasien harus berada di rumah sakit setidaknya selama 24 jam. Sensor merekam perubahan tekanan di rongga tengkorak, mengirimkan sinyal ke perangkat rekaman portabel.

Ada tiga jenis sensor yang digunakan untuk mengukur ICP:

  1. Kateter intraventrikular adalah metode yang paling akurat untuk mengukur ICP. Kateter dimasukkan ke ventrikel lateral otak melalui lubang di tengkorak. Ini juga dapat digunakan untuk drainase - mengalirkan kelebihan cairan serebrospinal ke reservoir khusus.
  2. Sensor subdural - dipasang di bawah dura mater dan digunakan saat pemantauan ICP perlu dimulai dalam waktu singkat. Metode ini memungkinkan Anda untuk mendaftar perubahan ICP di ruang subdural.
  3. Sensor epidural - dipasang di antara tulang kranial dan dura mater juga melalui lubang bor di tulang. Metode ini kurang traumatis daripada yang tercantum di atas, tetapi memiliki kelemahan - metode ini tidak akan memungkinkan Anda untuk mengalirkan kelebihan cairan serebrospinal.

Sensor dipasang di bawah anestesi lokal. Sedasi tambahan (sedasi) mungkin diperlukan untuk mengurangi kecemasan dan merilekskan pasien.

Biasanya, sensor untuk mengukur ICP dipasang pada pasien yang dirawat di unit perawatan intensif, seringkali dalam kondisi kritis. Indikasi untuk pengukuran ICP invasif adalah cedera otak traumatis parah atau penyakit otak, disertai edema serebral dengan depresi kesadaran hingga pingsan (koma). Pada pasien yang telah menjalani operasi otak, sensor kontrol ICP akan menandakan edema serebral yang meningkat.

Dimungkinkan untuk mencapai penurunan peningkatan tekanan intrakranial dengan mengeringkan cairan serebrospinal melalui kateter ventrikel, mengubah mode ventilasi paru-paru (jika pasien memiliki tabung ventilasi di trakea dan alat "bernapas" untuknya), atau pemberian obat-obatan tertentu secara intravena.

Indikator normal kisaran tekanan intrakranial dari 1 hingga 20 mm Hg. st.

Memasang sensor ICP melibatkan risiko tertentu, seperti:

  • berdarah;
  • "Terjepit" dari otak;
  • kerusakan otak yang ireversibel dengan ICP transendental;
  • cedera otak selama penempatan kateter;
  • ketidakmampuan untuk menemukan ventrikel dengan benar dan memasukkan kateter ke dalamnya;
  • komplikasi infeksi;
  • risiko yang terkait dengan anestesi umum. [1] [7]

Perawatan hidrosefalus

Sampai saat ini, metode perawatan bedah hidrosefalus telah membuktikan keefektifannya..

Dua jenis intervensi bedah digunakan: shunting cairan serebrospinal dan neuroendoscopy. Operasi tersebut dilakukan oleh ahli bedah saraf, yaitu ahli bedah yang berspesialisasi dalam pengobatan penyakit otak, sumsum tulang belakang dan sistem saraf tepi.

Operasi bypass CSF

Dalam shunting CSF, tabung tipis yang disebut shunt dimasukkan ke ventrikel otak. Kelebihan cairan serebrospinal yang terkandung dalam otak mengalir melalui pirau ke daerah anatomi lain dari tubuh manusia.

Ketika akhir pengeringan sistem dimasukkan ke dalam rongga perut, shunt disebut ventriculoperitoneal. Dalam hal ini, kelebihan cairan serebrospinal yang memasuki rongga perut diserap ke dalam aliran darah..

Ketika ujung pengeringan sistem dimasukkan ke ruang jantung (biasanya atrium kanan), pirau disebut pirau ventrikuloatrial. Ini biasanya ditanamkan pada anak-anak, karena peningkatan ketinggian mempengaruhi fungsi mereka ke tingkat yang lebih rendah dan lebih jarang membutuhkan penggantian, berbeda dengan pirau ventrikuloperitoneal.

Pirau lumboperitoneal jarang digunakan. Mereka mengalirkan cairan serebrospinal dari ruang subarachnoid dari sumsum tulang belakang lumbal ke dalam rongga perut.

Dalam sistem tubulus melalui mana cairan serebrospinal mengalir dari otak, ada katup dengan kapasitas aliran yang telah ditentukan. Bergantung pada tekanan cairan serebrospinal, katup yang tepat dipilih untuk pasien sebelum operasi, yang memungkinkan mengendalikan aliran cairan serebrospinal ke dalam rongga perut, mis. memiliki bandwidth yang diberikan. Bedah perencanaan bedah saraf menentukan tekanan cairan serebrospinal di otak dan memilih katup yang sesuai. Biasanya muncul sebagai "benjolan" yang menonjol di bawah kulit kepala.

Saat ini, dua jenis katup digunakan:

  • dengan diberikan (preset) parameter yang memiliki kapasitas tertentu untuk minuman keras;
  • katup solenoida yang bisa disesuaikan. Ketika memilih katup seperti itu, dokter yang hadir, menggunakan peralatan khusus, dari jarak jauh, tanpa membuat sayatan tambahan, dapat mengubah tekanan katup dan mencapai hasil klinis yang optimal, menghilangkan efek samping yang merugikan seperti drainase lycovr yang tidak memadai atau berlebihan..

Operasi shunting CSF dilakukan dengan anestesi umum dan memakan waktu dari satu hingga dua jam. Setelah operasi, pasien biasanya dirawat di rumah sakit selama beberapa hari.

Dalam kasus pelanggaran aliran cairan serebrospinal melalui shunt atau penambahan infeksi, operasi kedua mungkin diperlukan.

Ventrikulostomi endoskopik dari ventrikel ketiga

Operasi ini merupakan alternatif untuk operasi shunt CSF. Alih-alih memasang shunt, dokter bedah membuat lubang di dinding bawah ventrikel ketiga dan menciptakan jalur pintas untuk aliran cairan serebrospinal ke permukaan otak, di mana ia tidak terhalang.

Operasi ini tidak universal untuk semua pasien dengan hidrosefalus, tetapi dapat digunakan dalam kasus penyumbatan cairan serebrospinal - hidrosefalus oklusif. Dalam hal ini, cairan serebrospinal mengalir melalui lubang yang dibuat secara artifisial - melewati jalur cairan serebrospinal yang tersumbat.

Operasi ventrikulostomi endoskopi ventrikel ketiga dilakukan dengan anestesi umum. Ahli bedah saraf menempatkan lubang trepanasi di tengkorak dengan diameter sekitar 10 mm dan memeriksa bagian dalam ventrikel otak menggunakan endoskop. Endoskop adalah tabung panjang dan tipis dengan sumber cahaya dan kamera video mini di ujungnya.

Melalui saluran yang terletak di dalam endoskop, dimungkinkan untuk melakukan instrumen bedah khusus untuk melakukan operasi pada struktur dalam otak. Setelah memasang endoskop di ventrikel ketiga, sebuah lubang terbentuk di dinding bawahnya. Melalui anastomosis yang baru terbentuk, cairan serebrospinal memasuki ruang subarachnoid. Setelah pengangkatan endoskop, jahitan diaplikasikan pada aponeurosis dan kulit. Durasi operasi adalah sekitar satu jam.

Risiko komplikasi infeksi jauh lebih rendah setelah operasi endoskopi dibandingkan dengan shunting CSF.

Ventrikulostomi endoskopik dari ventrikel ketiga tidak memiliki keunggulan dibandingkan shunting CSF dalam jangka panjang. Setelah intervensi endoskopi, serta setelah shunting cairan, hidrosefalus dapat berkembang lagi, bahkan beberapa tahun setelah operasi..

Pengobatan hidrosefalus tekanan normal

Dengan hidrosefalus normotensif, yang biasanya berkembang pada manula, kondisi ini dapat ditingkatkan dengan melakukan operasi bypass CSF. Meskipun tidak semua pasien dengan diagnosis seperti itu, perawatan bedah efektif.

Karena risiko yang terkait dengan operasi apa pun, tes khusus (menghentikan drainase lumbal dan / atau melakukan tes infus lumbar) diperlukan untuk menilai potensi manfaat operasi, yang harus lebih besar daripada risiko konsekuensi yang merugikan..

Menurut literatur, lebih dari 80% pasien dengan hidrosefalus normotensif yang merespons positif tes pendahuluan melaporkan peningkatan signifikan dalam kondisi mereka setelah shunting ventrikuloperitoneal. Perbaikan klinis yang terlihat setelah operasi biasanya terjadi setelah beberapa minggu atau bahkan berbulan-bulan..

Diagnosis yang tepat waktu dan benar adalah kunci keberhasilan perawatan, bahkan pada pasien yang menderita hidrosefalus selama beberapa tahun. [1] [7]

Ramalan cuaca. Pencegahan

Pada pasien dengan hidrosefalus, agak sulit untuk memprediksi perjalanan penyakit, meskipun ada hubungan antara penyebab yang menyebabkannya dan hasil dari penyakit..

Prognosis perjalanan hidrosefalus dipengaruhi oleh:

  • adanya penyakit yang menyertai;
  • waktu berlalu sejak timbulnya gejala pertama hingga menegakkan diagnosis;
  • efektivitas pengobatan.

Sampai saat ini, belum ditentukan secara pasti berapa banyak untuk mengurangi tekanan intrakranial dalam kasus perawatan bedah hidrosefalus, untuk meminimalkan atau membalikkan kerusakan otak..

Pasien dan kerabat mereka harus memahami bahwa hidrosefalus merusak tidak hanya perkembangan mental tetapi juga fisik. Meskipun demikian, sebagian besar anak-anak dengan hidrosefalus berhasil mencapai hasil positif dari perawatan rehabilitasi dan program pendidikan yang dapat meningkatkan standar hidup pasien menjadi normal dengan batasan minimal..

Proses perawatan dengan melibatkan dokter dari berbagai spesialisasi, tindakan rehabilitasi dan kelas dengan guru sangat penting dalam memperoleh hasil yang baik. Harus selalu diingat bahwa jika hidrosefalus tidak diobati, perkembangannya bisa berakibat fatal bagi pasien. Diagnosis dan pengobatan dini memberi seseorang dengan hidrosefalus kesempatan untuk sembuh.

Gejala hidrosefalus tekanan normal biasanya berkembang dari waktu ke waktu tanpa adanya pengobatan khusus. Meskipun beberapa pasien mungkin mengalami perbaikan sementara.

Efikasi klinis intervensi shunting CSF untuk hidrosefalus tidak selalu sama dan tergantung pada usia pasien, keparahan gejala, penyebab perkembangan penyakit, dan banyak lagi. Penting untuk dicatat bahwa dalam sejumlah kasus dimungkinkan untuk mencapai pemulihan fungsi neurologis yang hilang secara hampir lengkap..

Prognosis perjalanan penyakit pada pasien dengan sistem shunt sangat tergantung pada bagaimana tubuh pasien memahami sistem itu sendiri. Komplikasi utama yang menyebabkan malfungsi shunt adalah penyumbatan, pemutusan dan infeksi sistem..

  • Penyumbatan sistem shunt berkembang karena masuknya partikel tubuh manusia (darah, senyawa protein atau fragmen jaringan) ke dalam tubulus sistem. Kerusakan perangkat katup juga dapat menyebabkan penyumbatannya. Rata-rata, sistem shunting minuman keras beroperasi selama 5-10 tahun. Dalam hal penyumbatan sistem, perawatan terdiri dari penggantian lengkap dengan yang baru.
  • Pemutusan sistem shunt dapat terjadi karena pelanggaran ketatnya tabung (biasanya di persimpangan), di mana cairan serebrospinal mengalir dari otak. Ini dapat disebabkan oleh migrasi (perpindahan) pirau di tubuh pasien (misalnya, pada anak-anak selama proses pertumbuhan). Ketika sistem terputus, perlu untuk melakukan intervensi bedah - revisi sistem shunting.
  • Infeksi sistem shunt berkembang ketika bakteri memasuki tubulus yang membentuk sistem. Komplikasi ini dapat terjadi selama operasi, selama pemasangan sistem, atau karena migrasi mikroorganisme dalam tubuh pasien ke shunt. Sistem cairan shunt terbuat dari silikon, bahan yang asing bagi tubuh manusia, sehingga infeksi mereka tidak dapat disembuhkan dengan antibiotik. Jika komplikasi semacam itu berkembang, sistem shunt dihilangkan, terapi antibiotik dilakukan, setelah itu sistem shunt cairan serebrospinal baru ditanamkan. Pemasangan sistem yang diresapi dengan perak mengurangi risiko komplikasi infeksi.

Komplikasi yang kurang umum seperti pendarahan otak (biasanya berkembang ketika kateter ventrikel dimasukkan) atau pemutusan kateter dengan migrasi ke rongga ventrikel. Ketika kateter dimigrasi, tidak selalu mungkin untuk menghapusnya, dan infeksi tambahan dapat menyebabkan perkembangan kejang kejang atau epilepsi.

Perlu dicatat bahwa sebagian besar pasien yang dioperasi untuk hidrosefalus memiliki gaya hidup mandiri dan bebas masalah, dan hingga 10% pasien akhirnya berhasil menyingkirkan sistem shunt CSF yang ditanamkan. [7]

Saat ini, pencegahan penyakit yang dapat menyebabkan hidrosefalus sedang dilakukan. Misalnya, imunisasi aktif dengan vaksin digunakan untuk mencegah infeksi meningokokus yang menyebabkan meningitis menular, atau agen antibakteri diresepkan untuk orang yang bersentuhan dengan pasien yang sakit untuk mengurangi risiko infeksi.

Untuk mencegah pecahnya aneurisma arteri serebral yang terdeteksi, yang mengarah ke perdarahan subaraknoid, intervensi bedah dilakukan untuk mematikan aneurisma dari aliran darah..

Cara mengobati hidrosefalus serebral

Masalah kepala dan otak yang serius sangat sulit diobati. Kondisi ini dijelaskan oleh kompleksitas diagnosis dan kekhasan struktur tengkorak. Jika hidrosefalus otak terdeteksi pada orang dewasa, pengobatan harus dimulai sesegera mungkin. Menurut para ahli, penyakit ini sudah dikenal sejak lama..

Ini disebut gembur otak. Paling sering, sakit gembur-gembur mempengaruhi otak anak yang baru lahir. Dalam keadaan tertentu, penyakit ini dapat disembuhkan dengan obat tradisional. Saat ini para ahli tidak menyatakan pendapat bulat tentang penyebab patologi pada orang dewasa..

Apa itu hidrosefalus

Sudah dalam nama penyakit ini ada istilah yang dalam bahasa Latin berarti "air". Ketika kelebihan cairan mulai menumpuk di massa otak, proses ini menyebabkan hidrosefalus. Tergantung pada tempat cairan menumpuk, jenis-jenis hidrosefalus berikut ditentukan:

Harus dikatakan bahwa cairan yang bersirkulasi dalam struktur otak disebut CSF. Hidrosefalus eksternal terjadi ketika CSF menumpuk di ruang antara otak dan dinding tengkorak. Pada jenis penyakit kedua, cairan menumpuk di ventrikel otak. Dalam kasus ketiga, cairan serebrospinal terakumulasi di seluruh ruang internal kepala..

Gejala

Tanda-tanda khas hidrosefalus serebral pada orang dewasa adalah sakit kepala yang parah dan persisten, penglihatan memburuk dengan tajam. Mual dan muntah sering muncul. Terjadi gangguan pada aparatus vestibular. Menjadi sulit bagi seseorang untuk bernavigasi di ruang angkasa, koordinasi gerakan menjadi sulit.

Perawatan untuk gangguan ini biasanya tidak berhasil. Stadium moderat dari penyakit dengan cepat berubah menjadi akut. Semua penyakit ini disertai dengan gangguan tidur, inkontinensia urin, gugup dan mudah marah. Sangat sering, seseorang mengalami gangguan mental. Pasien mengembangkan sikap apatis, lesu, dan jatuh pingsan secara emosional.

Alasan

Jenis hidrosefalus serebral tertentu pada orang dewasa sering terjadi sebagai akibat dari berbagai penyakit. Ini bisa berupa penyakit menular, stroke, tumor otak. Bahkan penyebab pikun pikun sangat sering adalah hidrosefalus. Penyakit ini terjadi dan berkembang ketika sirkulasi cairan di tengkorak terganggu.

Produksi cairan serebrospinal yang berlebihan juga menyebabkan penyakit. Penyakit ini berkembang berdasarkan cedera otak traumatis. Dalam hal ini, perlu untuk melakukan perawatan tepat waktu dan menghentikan fase akut dari perkembangan proses.

Bentuk spesifik hidrosefalus hanya dapat diobati setelah diagnosis yang jelas.

Diagnostik

Diagnosis yang benar untuk setiap penyakit kepala hanya dapat dilakukan dengan menggunakan peralatan modern. Saat ini, teknik-teknik berikut digunakan untuk mendiagnosis hidrosefalus:

  • CT scan;
  • Pencitraan resonansi magnetik;
  • radiografi;
  • angiografi;
  • pemeriksaan neuropsikologis.

Menurut hasil pemeriksaan, keadaan kontur otak dinilai. Area akumulasi CSF ditentukan. Dalam kebanyakan kasus, adalah mungkin untuk menentukan penyebab timbulnya patologi pada orang dewasa dan meresepkan perawatan yang tepat dan prosedur pencegahan.

Perawatan hidrosefalus

Pengalaman beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa perawatan hidrosefalus serebral disertai dengan kesulitan-kesulitan tertentu. Menurut beberapa ahli, pengobatan obat patologi ini tidak efektif. Pada saat yang sama, penyakit ini terus diobati dengan obat tradisional..

Dalam praktiknya, terjadi sirkulasi cairan serebrospinal yang dipulihkan setelah terpapar tubuh dengan obat tradisional yang sama. Ketika diagnosis dibuat secara akurat, pasien segera diresepkan obat yang sesuai. Tugas utama pada tahap ini adalah untuk menurunkan tekanan intrakranial dan memantau proses yang terjadi di area otak.

Obat tradisional saat ini digunakan tepat pada tahap pertama penyakit. Pada awalnya, gejala hidrosefalus yang dinyatakan dengan jelas, rebusan dan infus tanaman berikut digunakan:

Sejak dahulu kala mereka mampu mengobati penyakit kompleks dengan obat tradisional. Rebusan bunga sederhana bernama cornflower memiliki kemampuan untuk menghilangkan kelebihan cairan dari tubuh. Untuk meredakan sakit kepala dan menenangkan saraf, tingtur atau rebusan lemon balm digunakan. Pengobatan herbal dilakukan sesuai dengan metode yang sederhana dan umum..

Kaldu atau tingtur disiapkan diminum tiga kali sehari, satu sendok makan sebelum makan. Resep untuk infus dan ramuan ini juga sederhana. Satu sendok makan tanaman kering diambil untuk satu gelas air mendidih. Ketika tingtur dibuat pada vodka, maka perhitungan dilakukan untuk setengah liter.

Obat tradisional sangat efektif untuk mengobati hidrosefalus tahap sedang. Dalam hal diagnosa ditunda, obat tradisional tidak lagi diperlukan. Diperlukan perawatan yang lebih radikal dan efektif di sini. Cara paling efektif untuk merawat pasien dewasa dianggap sebagai operasi untuk memasang pirau..

Statistik menunjukkan bahwa pengobatan hidrosefalus serebral menggunakan operasi bypass memberikan hasil yang baik. Hampir 90% persen operasi memiliki efek positif. Dengan bantuan shunt, cairan yang terakumulasi dialihkan ke bagian lain dari otak, di mana biasanya diserap.

Untuk orang dewasa, metode ini hampir selalu cocok. Setelah operasi, sangat penting untuk mengikuti semua rekomendasi dari spesialis. Setelah beberapa saat, ketika rehabilitasi selesai, orang-orang kembali ke kehidupan normal. Tidak ada data pasti tentang hasil apa yang bisa dicapai dengan obat tradisional.

Konsekuensi dari hidrosefalus

Praktek jangka panjang menunjukkan bahwa pengobatan hidrosefalus serebral pada orang dewasa harus dilakukan tepat waktu dan benar. Obat tradisional dapat memperlambat perkembangan penyakit. Bahkan tahap ringan dari penyakit ini dapat diobati. Namun, ketika fase akut tercapai, metode radikal harus digunakan..

Jika operasi tidak dilakukan tepat waktu, maka perawatan obat tidak akan membawa hasil. Ketika kepala mulai sakit terus-menerus, fakta ini tidak boleh diabaikan. Hari ini ada semua kemungkinan untuk pemeriksaan lengkap tubuh. Untuk menjaga kesehatan dan kehidupan Anda, Anda perlu menggunakan peluang ini.

"Cairan di kepala", atau hidrosefalus serebral pada orang dewasa: bagaimana ia memanifestasikan dirinya, apa metode pengobatannya?

Hidrosefalus pada orang dewasa dianggap oleh banyak orang sebagai penyakit yang sepele, karena sering tidak disertai dengan gejala jelas yang timbul dengan patologi ini di masa kecil. Kenyataannya, tidak peduli berapa pun usia seseorang, "sakit otak" adalah kondisi yang mengancam jiwa, karena tidak ada yang bisa memprediksi kecepatan peningkatan tekanan intrakranial, yang akan menyebabkan edema zat otak..

Apa itu hidrosefalus?

Hidrosefalus adalah kondisi patologis berdasarkan akumulasi cairan serebrospinal yang berlebihan di rongga kranial. Seringkali, bersama dengan istilah "hidrosefalus" Anda dapat menemukan nama "sakit gembur-gembur otak".

Cairan serebrospinal dihasilkan oleh pleksus koroid (vaskular) yang terletak di ventrikel lateral, III, dan IV. Dari ventrikel lateral, terletak pada ketebalan hemisfer serebral, cairan serebrospinal masuk melalui bukaan Monroe ke ventrikel ketiga, dan dari sana melalui saluran air Sylvian ke dalam IV. Kemudian aliran cairan terjadi ke tangki basal dari dasar otak melalui bukaan Lyushka dan Magendie, yang merupakan perluasan ruang subarachnoid (subarachnoid). Dari permukaan basal, cairan serebrospinal memasuki bagian cembung (luar) otak.

Hingga 150 ml cairan serebrospinal terbentuk per hari pada orang dewasa, yang terus diperbarui. Fungsi cairan serebrospinal adalah hidroproteksi otak dari cedera traumatis, nutrisi jaringan otak, perlindungan kekebalan tubuh, pemeliharaan homeostasis (keseimbangan) di ruang tertutup tengkorak.

CSF diserap melalui granulasi arachnoid khusus (granulasi pachyon), yang berdekatan dengan sinus vena. Sebagian kecil cairan serebrospinal diekskresikan oleh vena serebrospinal dan pembuluh limfatik.

Dengan demikian, pertukaran cairan serebrospinal terjadi, pelanggaran yang pada salah satu tahap (produksi, penyerapan, sirkulasi) mengarah pada pengembangan hidrosefalus..

Jenis dan penyebab utama perkembangan patologi

Hidrosefalus dibagi lagi menjadi bawaan, yang berkembang bahkan pada periode prenatal, dan didapat. Yang pertama paling sering membuat dirinya terasa segera setelah lahir, sangat jarang gejalanya tertunda selama beberapa tahun.

Mengingat mekanisme timbulnya patologi, bentuk-bentuk berikut dibedakan:

  • hidrosefalus internal (tertutup, oklusif, tidak berkomunikasi) - terjadi sebagai akibat dari pelanggaran aliran normal cairan serebrospinal akibat blok jalur. Minuman keras dalam hal ini menumpuk di ventrikel otak;
  • hidrosefalus eksternal (terbuka, resorptif, berkomunikasi) - berkembang dengan latar belakang disfungsi granulasi pachyon, sinus vena, pembuluh limfatik, yaitu, karena gangguan penyerapan cairan serebrospinal ke dalam sirkulasi sistemik. Cairan serebrospinal menumpuk terutama di bawah lapisan otak;
  • hidrosefalus hypersecretory - adalah "subspesies" dari eksternal dan terjadi karena peningkatan produksi cairan serebrospinal dalam pleksus koroid ventrikel;
  • campuran hidrosefalus, atau hidrosefalus "ex vacuo" - terdiri dalam mengganti ruang "kosong" dengan cairan serebrospinal, yang terjadi dengan latar belakang atrofi primer atau sekunder dari jaringan otak dan, dengan demikian, penurunan volumenya. Dengan cara lain, kondisi ini disebut penggantian eksternal hidrosefalus. Jumlah cairan serebrospinal dalam kasus ini meningkat terutama pada permukaan cembung otak, pada tingkat lebih rendah karena ekspansi ventrikel.

Hilir, hidrosefalus diklasifikasikan menjadi:

  • akut - hidrosefalus tersebut berkembang dalam 2 sampai 3 hari;
  • subacute - jenis hidrosefalus ini berkembang dalam sebulan (tidak kurang dari 21 hari);
  • kronis - hidrosefalus, yang terjadi dalam 3 minggu hingga 6 bulan, dan terkadang lebih lama.

Hydrocephalus dapat disertai dengan peningkatan tekanan intrakranial - ini adalah tipe hipertensi, pada tekanan cairan serebrospinal normal, hidrosefalus normotensif berkembang. Dalam kasus di mana tekanan cairan serebrospinal menurun, mereka berbicara tentang hidrosefalus hipotensi..

Menurut tingkat gangguan yang timbul dari hidrosefalus, penyakit ini dibagi menjadi:

  • kompensasi - dalam hal ini, hidrosefalus sering tidak menunjukkan gejala apa pun dan terdeteksi selama pemeriksaan yang dilakukan sehubungan dengan penyakit lain pada sistem saraf;
  • dekompensasi - ketika gejala "sakit otak" muncul ke permukaan, sedangkan hidrosefalus sering menyebabkan perubahan ireversibel dalam jaringan otak.

Hidrosefalus tertutup

Hidrosefalus tertutup memiliki penyebab berikut:

  • pembentukan volumetrik otak (tumor, kista, aneurisma vaskular, malformasi arteriovenosa, abses), terutama jika terlokalisasi di fossa kranial posterior;
  • ventriculitis (dengan kata lain, ependymitis) - radang ventrikel otak, menyebabkan edema jaringan otak yang berdekatan dan, oleh karena itu, tumpang tindih lubang di mana cairan serebrospinal bersirkulasi;
  • perdarahan yang terlokalisasi di ventrikel atau ruang subaraknoid - gumpalan darah yang terbentuk sering menghalangi jalur cairan serebrospinal;
  • proses granulomatosa - diekspresikan dalam pembentukan granuloma (nodul) dalam sistem ventrikel otak, yang menghalangi bukaan aliran keluar;
  • anomali kraniovertebral, yang meliputi sindrom Arnold-Chiari. Suatu kondisi yang berkembang karena pertumbuhan otak dan tengkorak yang tidak proporsional. Karena ukuran otak yang besar, ia berkembang biak oleh amandel serebelum ke dalam foramen magnum. Akibatnya, aliran cairan serebrospinal dari tengkorak ke saluran tulang belakang terganggu..

Hidrosefalus eksternal

Hidrosefalus eksternal dapat terjadi karena:

  • pengembangan proses inflamasi pada membran dan jaringan otak (meningitis, ensefalitis, arachnoiditis), yang mengganggu penyerapan normal cairan serebrospinal (infeksi bakteri, virus, jamur);
  • perdarahan subarachnoid atau parenkim;
  • cedera otak traumatis, terutama rumit oleh pembentukan hematoma traumatis;
  • proses tumor di membran otak (karsinomatosis membran);
  • peningkatan tekanan onkotik dalam cairan serebrospinal, sebagai akibat dari peningkatan kandungan protein, atau perubahan lain dalam komposisi cairan serebrospinal, yang menyebabkan peningkatan viskositasnya;
  • malformasi dan anomali sistem saraf, yang disertai dengan akumulasi cairan serebrospinal di lokasi defek pada jaringan saraf;
  • hiperproduksi cairan serebrospinal akibat papiloma pleksus koroid di ventrikel;
  • pelanggaran penyerapan cairan serebrospinal ke dalam sistem vena karena trombosis sinus pada dura mater.

Campuran hidrosefalus, yang paling sering normotensi, berkembang karena atrofi serebral dengan latar belakang penyakit otak degeneratif: penyakit Alzheimer, penyakit Parkinson, ataksia serebelar, ensefalopati kronis (alkohol, aterosklerotik, hipertensi, dll.).

Jenis hidrosefalus yang paling umum pada orang dewasa adalah hipertensi oklusif dan penggantian eksternal hidrosefalus (ex vacuo).

Hidrosefalus dengan peningkatan tekanan intrakranial

Hidrosefalus serebral pada orang dewasa memiliki gejala yang tidak diucapkan seperti hidrosefalus pada anak-anak. Pada anak-anak, "sakit gembur-gembur otak", disertai dengan peningkatan tekanan cairan serebrospinal, tidak hanya menyebabkan sakit kepala, tangisan, kecemasan, gangguan kesadaran, tetapi juga pada masa kanak-kanak menyebabkan perubahan dalam konfigurasi tengkorak, peningkatan cepat pada lingkar kepala, penonjolan fontanel.

Rata-rata orang, bagaimanapun, sering tidak memperhatikan manifestasi patologi seperti sakit kepala, gangguan tidur. Semua ini disebabkan oleh terlalu banyak pekerjaan di tempat kerja, stres yang konstan. Dan klinik hidrosefalus yang sudah dikerahkan, yang mencakup gejala-gejala berikut, membuat Anda mencari bantuan:

  • sakit kepala yang meledak yang paling sering terjadi di pagi hari segera setelah tidur. Tingkat peningkatan rasa sakit tergantung pada tingkat perkembangan hidrosefalus;
  • mual dan muntah di puncak sakit kepala. Muntah dengan hidrosefalus jarang membawa kelegaan dan tidak tergantung pada asupan makanan. Kadang-kadang ini adalah gejala pertama hidrosefalus, terutama dengan neoplasma yang terletak di fossa kranial posterior;
  • gangguan tidur (kantuk di siang hari dan susah tidur di malam hari);
  • cegukan persisten;
  • gangguan kesadaran berbagai tingkat (dari menakjubkan ke koma);
  • gangguan penglihatan, paling sering dimanifestasikan oleh penglihatan ganda. Gejala ini berkembang sebagai akibat dari kompresi saraf abducens. Gangguan paroksismal juga terjadi dalam bentuk keterbatasan bidang visual, yang timbul karena penurunan aliran vena dari mata dan kerusakan pada saraf optik;
  • diskus stagnan dari saraf optik terbentuk, yang dideteksi ketika memeriksa fundus oleh dokter spesialis mata. Gejala ini hanya karakteristik untuk hidrosefalus kronis dan subakut, karena selama perkembangan akut "sakit otak" sering ditunda;
  • insufisiensi piramidal, dimanifestasikan oleh tanda-tanda kaki patologis simetris (gejala Babinsky, Rossolimo, dll.);
  • Cushing's triad, yang mencakup peningkatan tekanan darah dengan latar belakang bradikardia dan bradypnea (penurunan pernapasan).

Harus diingat bahwa keparahan dan kecepatan timbulnya gejala pada hidrosefalus tergantung pada jenis perjalanan penyakit, yaitu tingkat peningkatan tekanan intrakranial. Dengan peningkatan tekanan cairan serebrospinal akut, gejalanya akan diucapkan, tetapi beberapa mungkin "terlambat" (misalnya, perubahan fundus).

Hidrosefalus normotensif

Jenis hidrosefalus, yang dijelaskan oleh S. Hakim dan R.D. Adams pada tahun 1965, sering dipilih sebagai unit nosologis yang terpisah. Hidrosefalus normotensif dimanifestasikan oleh peningkatan bertahap dalam ukuran ventrikel otak dengan tekanan konstan cairan serebrospinal dan perkembangan gangguan berjalan, demensia dan gangguan fungsi organ panggul dalam bentuk inkontinensia urin. Kompleks gejala ini juga disebut triad Hakim-Adams..

Hidrosefalus normotensif otak pada orang dewasa tidak memiliki pengobatan, akibatnya pemulihan sempurna terjadi. Pembedahan (shunting) untuk penyakit ini membawa efek jangka pendek. Pada 55 - 70% kasus, tidak mungkin untuk mempengaruhi perkembangan patologi. Hidrosefalus semacam itu terjadi pada orang tua (0,42% kasus di antara orang di atas 60 tahun), pada pasien demensia (0,4 - 0,62%) dan pada 15 - 16% pasien yang memiliki kelainan berjalan..

Penyebab dan mekanisme pembentukan penyakit ini tidak sepenuhnya dipahami. Dipercayai bahwa tahap produksi dan penyerapan cairan serebrospinal terganggu. Hidrosefalus normotensif sedang berkomunikasi, eksternal.

Pelanggaran aliran cairan serebrospinal ke sinus vena dura mater melalui granulasi pachyon terjadi karena perubahan fibrotik pada membran pasca infeksi (meningitis, arachnoiditis), post-traumatic atau non-traumatic (subarachnoid hemorrhage, carcinomatosis, vasculitis). Meskipun hampir 60% pasien tidak memiliki riwayat patologi di atas.

Hydrocephalus, bertahan selama bertahun-tahun, menyebabkan kerusakan degeneratif dan iskemik pada materi putih dan abu-abu otak. Fakta bahwa gangguan gaya berjalan dan demensia sering bersifat "frontal" berhubungan dengan peningkatan yang signifikan pada tanduk anterior ventrikel lateral, sebagai akibatnya jaringan periventrikular otak menjadi lebih tipis, corpus callosum dan jalur rusak..

Gejala hidrosefalus normotensif secara bertahap meningkat selama beberapa bulan, dan kadang-kadang bertahun-tahun. Patologi ini ditandai dengan gejala-gejala berikut:

  • pelanggaran berjalan frontal. Ini adalah manifestasi pertama dan paling mencolok dari hidrosefalus normotensif, dalam beberapa kasus - satu-satunya. Pada awalnya, gaya berjalan pasien menjadi lambat, tidak yakin, dan goyah. Sulit bagi pasien untuk mulai bergerak dalam posisi tegak (gaya berjalan apraxia), untuk berdiri. Terlepas dari kenyataan bahwa dalam posisi berbaring atau duduk, mereka dengan mudah meniru jalan kaki, bersepeda, dll. Pasien bergerak perlahan, mengocok kakinya, merentangkannya lebar-lebar. Terkadang, pasien sepertinya lupa cara berjalan, lalu dia berhenti dan menginjak satu tempat. Gerakan sengaja di tangan terkadang terganggu. Ada juga fenomena seperti "trunk apraxia": keseimbangan terganggu, hingga jatuh. Pada tahap akhir penyakit, pasien bahkan tidak bisa duduk sendiri. Selama pemeriksaan neurologis, hipertonisitas otot pada kaki dan kekakuan dicatat. Mungkin penambahan insufisiensi piramidal, dimanifestasikan oleh kelenturan, revitalisasi refleks tendon dan munculnya tanda-tanda kaki patologis (refleks Babinsky, dll.);
  • gangguan fungsi mental yang lebih tinggi dalam bentuk demensia tipe frontal, yang tumbuh dengan cepat dalam waktu 4 - 12 bulan dengan latar belakang gangguan berjalan yang ada. Ini dimanifestasikan oleh apatis, penurunan kritik terhadap kondisi seseorang, spontanitas, suasana hati gembira, dan disorientasi. Dalam kasus yang jarang terjadi, halusinasi, delusi, depresi, dan kejang terjadi;
  • pelanggaran buang air kecil di tahap awal penyakit. Pertama, ada keluhan sering buang air kecil di siang hari dan terutama di malam hari. Kemudian dorongan imperatif berkembang dan kemudian inkontinensia urin. Karena gangguan kognitif, pasien tidak lagi sadar akan patologi ini. Dibentuk, yang disebut jenis gangguan panggul frontal.

Metode diagnosis penyakit

Diagnosis hidrosefalus terdiri tidak hanya dalam mendeteksi tanda-tandanya, tetapi juga dalam mencoba menentukan penyakit apa pada sistem saraf yang diprovokasi olehnya. Ini biasanya tidak sulit, mengingat metode pemeriksaan modern..

Taktik perawatan lebih lanjut dari pasien tergantung pada diagnosis yang benar. Metode yang digunakan dalam pemeriksaan orang dewasa dan anak-anak agak berbeda, karena pada anak-anak gambaran klinis yang jelas muncul ke depan: perubahan bentuk tengkorak, depresi kesadaran, kejang kejang, gangguan perkembangan psikomotorik. Karena itu, MRI atau CT otak mungkin tidak diperlukan, itu sudah cukup untuk melakukan neurosonografi. Karena dengan metode diagnostik neuroimaging perlu berbaring diam, ini akan memerlukan penggunaan obat penenang atau anestesi ringan, yang tidak selalu mungkin karena kesehatan anak.

Jadi, metode diagnostik untuk hidrosefalus dibagi menjadi instrumental dan non-instrumental.

Metode diagnostik non-instrumental

Diagnostik non-instrumental meliputi metode berikut:

  • interogasi pasien, mengklarifikasi riwayat hidup dan penyakit. Jika pasien dalam kesadaran yang jelas, ahli saraf mengklarifikasi keluhannya, penyakit sebelumnya dan cedera pada sistem saraf, seberapa cepat gejala berkembang, dan apa yang pertama dari mereka. Dalam kasus depresi atau gangguan kesadaran, informasi ini ditemukan dari lingkungan terdekat pasien;
  • pemeriksaan neurologis - memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi perubahan fokus yang timbul dari neoplasma di otak, yang mengarah ke blok jalur cairan serebrospinal; tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (nyeri saat menekan bola mata, titik trigeminal, perubahan bidang visual, dll.); insufisiensi piramidal dan gangguan gaya berjalan, perubahan bentuk tengkorak (pada lansia dapat memanifestasikan dirinya dalam proses osteoporosis);
  • uji neuropsikologis mendeteksi tanda-tanda demensia, gangguan afektif (depresi, dll.);
  • Pemeriksaan oftalmologis - ketika memeriksa fundus, perubahan stagnan pada area kepala saraf optik sering terungkap.

Diagnosis instrumental hidrosefalus

Tidak mungkin untuk mengkonfirmasi diagnosis berdasarkan keluhan dan pemeriksaan fisik, oleh karena itu mereka menggunakan metode instrumental:

  • X-ray tengkorak (kraniografi) - pada orang dewasa, metode pemeriksaan ini tidak terlalu informatif. Dengan bantuannya, ukuran tengkorak, kondisi jahitan dan tulang terbentuk. Dengan peningkatan jangka panjang dalam tekanan intrakranial, tanda-tanda porositas, penghancuran pelana Turki dapat dideteksi;
  • echoencephaloscopy - metode ultrasound yang memungkinkan Anda mendeteksi tanda-tanda hidrosefalus dan secara tidak langsung mengkonfirmasi keberadaan massa di otak dengan perpindahan struktur mediannya;
  • pungsi lumbar (spinal) dengan analisis biokimia dan sitologi selanjutnya dari cairan serebrospinal - dilakukan hanya dengan tidak adanya formasi volumetrik di rongga kranial. Pada hidrosefalus hipertensi, cairan serebrospinal mengalir di bawah tekanan dan ekstraksi 35-50 ml cairan mengarah ke peningkatan yang signifikan dalam kondisi pasien. Analisis selanjutnya dapat mengungkapkan tanda-tanda perdarahan, peningkatan kadar protein;
  • CT atau MRI otak - perubahan yang terdeteksi menggunakan metode pemeriksaan ini, mengkonfirmasi tidak hanya keberadaan hidrosefalus, tetapi juga "menjelaskan" alasan pembentukannya. Yaitu, di samping perluasan ventrikel, peningkatan ukuran alur dan ruang subarachnoid, ditemukan: blok jalur cairan serebrospinal dengan pembentukan volumetrik, kerusakan meninges dan pleksus vaskular di ventrikel, atau tanda-tanda penyakit neurodegeneratif divisualisasikan..

Pengobatan hidrosefalus serebral pada orang dewasa

Operasi bypass adalah perawatan paling efektif untuk hidrosefalus. Meskipun, dengan program kompensasi penyakit ini, untuk sementara waktu, Anda dapat membatasi diri pada terapi obat. Obat-obatan yang digunakan untuk "sakit otak" terutama ditujukan untuk mengurangi tekanan intrakranial dengan menghilangkan cairan "berlebih" dari tubuh. Penting juga untuk meningkatkan sirkulasi mikro dan metabolisme sel-sel otak..

Perawatan konservatif hidrosefalus: kelompok utama obat

Terapi konservatif dilakukan di bawah pengawasan dokter baik di rumah sakit atau secara rawat jalan. Karena dekompensasi penyakit dapat terjadi secara tiba-tiba dan dipersulit oleh edema serebral.

Perawatan hidrosefalus meliputi kelompok obat berikut:

  • diuretik: loop (lasix, furosemide, hypochlorothiazide, torasemide, diacarb, acetazolamide), osmotik (mannitol) dan hemat kalium (verospiron, spironolactone). Saat menggunakan dua kelompok pertama, perlu untuk secara bersamaan mengambil persiapan kalium (asparkam, panangin). Dana ini tidak efektif dalam bentuk normotensif penyakit;
  • obat-obatan vaskular (Cavinton, Vinpocetine, Nicotinic Acid);
  • pelindung saraf (ceraxon, pharmacon, gliatilin, gleacer);
  • agen metabolisme (Actovegin, Cortexin, Cerebrolysin, Cerebrolysate);
  • antikonvulsan (carbamazepine, lamotrigine, valprokom) digunakan untuk pengembangan sindrom kejang.

Metode bedah untuk menangani "penyakit gembur-gembur otak"

Intervensi bedah, yaitu operasi bypass, adalah metode utama untuk mengobati hidrosefalus. Jika penyakit ini disebabkan oleh pembentukan volumetrik otak (kista, tumor, aneurisma), maka, jika mungkin, ia diangkat.

Dalam kasus hidrosefalus akut yang berkembang dalam situasi darurat, kondisinya dapat dihilangkan dengan tusukan lumbar dengan pengangkatan tidak lebih dari 50 ml cairan serebrospinal, tetapi hanya dengan tidak adanya jaringan "plus" di otak. Metode drainase ventrikel eksternal juga digunakan, ketika kateter dimasukkan melalui lubang penggilingan di tengkorak langsung ke ventrikel otak. Kerugian dari metode ini adalah tingginya risiko pengembangan komplikasi infeksi..

Dalam kasus lain, gunakan shunting ventriculoperitoneal, ventriculoatrial atau lumboperitoneal. Ketika cairan serebrospinal dari ventrikel melalui kateter yang terletak di bawah kulit diekskresikan ke dalam rongga perut, ke dalam atrium atau dari kanal tulang belakang ke rongga perut, masing-masing.

Seringkali, dengan metode perawatan ini, sejumlah komplikasi muncul:

  • infeksi;
  • pelanggaran paten shunt;
  • hematoma subdural dan hygromas;
  • pendarahan;
  • kejang epilepsi;
  • aliran cepat cairan serebrospinal, yang dapat menyebabkan penetrasi struktur batang.

Dalam beberapa tahun terakhir, metode endoskopi telah dikembangkan, yang terdiri dalam pembentukan jalur untuk aliran cairan serebrospinal dari ventrikel ketiga ke dalam tangki otak. Keuntungan dari intervensi bedah seperti ini adalah trauma yang lebih sedikit, kembalinya dinamika fisiologis cairan serebrospinal, dan penurunan risiko komplikasi..

Kesimpulan

Dalam beberapa dekade terakhir, hidrosefalus telah berhenti menjadi penyakit fatal. Karena metode diagnostik modern memungkinkan untuk mengidentifikasi patologi pada tahap awal, dan perawatan bedah saraf yang dilakukan berkontribusi pada pemulihan kehidupan normal pasien yang hampir lengkap..

Kami telah melakukan banyak upaya untuk memastikan bahwa Anda dapat membaca artikel ini, dan kami menantikan tanggapan Anda dalam bentuk peringkat. Penulis akan senang melihat Anda tertarik pada materi ini. terima kasih!